2024年10月至2025年1月在怀柔区偏远山区汤河口镇“五驾马车”齐发力“保驾护航”暖夕阳小组工作已成功实施。通过社会工作中的小组工作模式，精准服务了10名60岁以上糖尿病老人。项目围绕“健康教育、合理膳食、运动疗法、安全用药、自我监测”“五驾马车”体系，开展了知识讲座、行为指导、实操训练等6次主题活动，孵化出抗糖志愿队，发放宣传材料50余份，提升参与者疾病自我管理能力，构建起村级互助支持网络。通过问卷调查显示，参与者中90%以上老人掌握基础抗糖知识，80%形成规律运动与膳食习惯，解决了偏远地区慢性病干预“最后一公里”的难题。

项目实施周期

计划实施周期：

已实施周期：

项目受益人数

目前已覆盖受益人数：

本次公益创投计划再次覆盖项目受益人数：

项目受益对象

项目资金规模（年度）

已开展的项目规模(万元)：上年度项目资金共计6万余元。本年度计划投入10万元。

本次公益创投计划开展项目规模(万元)：

项目主要实施地域

该项目已在怀柔区偏远山区汤河口镇黄花甸子村成功落地，今年拟向汤河口镇庄户沟门村、汤河口社区等其他村落拓展延伸，通过多村联动普及慢性病管理服务，逐步将汤河口镇打造为农村老年健康干预的示范标杆。

项目合作单位

北京中医医院怀柔医院

项目需求

已服务10名60岁以上的糖尿病老年人。今年计划精准服务受益人数40人以上。

项目目标

总目标：帮助糖尿病老人正确认识糖尿病，通过“健康教育、合理膳食、运动疗法、安全用药、自我监测”五驾马车协同干预，有效控制血糖，减少并发症风险，提升自我管理能力与生活质量，形成互助支持网络。

预期效果：90%以上组员理解疾病危害及防治要点；至少80%组员掌握基础血糖监测方法及安全用药知识；70%以上组员形成规律运动与膳食习惯。同时孵化出抗糖志愿队，分享传播经验，成功构建村级糖尿病患者互助网络。

项目成效

2023年 委托方怀柔区妇女联合会 委托金额10500元 项目内容走进怀柔区杨宋镇、泉河街道、雁栖镇、怀北镇怀柔镇、桥梓镇、琉璃庙镇开展“呵护花蕾，安全‘童’行——女童成长护航行动”系列活动。

2023年 委托方北京市怀柔区泉河街道办事处 委托金额100000元 项目内容协助北京市怀柔区泉河街道抓实社区生活垃圾分类试点工作，探索一套生活垃圾分类社区宣传引导、动员发动、奖励激励、社会组织参与等制度机制，力争形成可复制、可推广的经验做法，进一步提高家庭源头分类质量和居民分类参与率、自主分类投放准确率有效推动和谐社区建设。

2024年 委托方怀柔区总工会 委托金额90000元 项目内容为工会骨干人员进行培训，包括讲座、实景演练等，共计 9 场，提升基层工会心理服务人员的组织能力，为今后的工作提供有力保障；深入基层工会，为职工开展 21 场次的心理服务活动，缓解职工的不良情绪和心理压力，为职工营造积极和谐、健康向上的心理氛围，促进职工身心协调发展。

2024年 委托方汤河口镇人民政府 委托金额100000元 项目内容负责2024年怀柔区汤河口镇社会工作服务体系建设项目的运维工作

项目管理

项目必要性：当前，糖尿病作为常见慢性病，因早期无明显症状易被忽视，可引发严重并发症，亟需系统性干预。尤其偏远山区老人受医疗资源匮乏影响，健康管理意识薄弱，对糖尿病预防、自我监测等知识需求迫切，相关政策支持，更凸显了开展针对性健康干预项目的必要性。

项目调研情况

1、区域与人群：聚焦怀柔区偏远山区，针对60岁以上糖尿病老年人。

2、时间：2024年9-10月。

3、方法与结果：通过问卷调查、访谈及观察发现，老年人普遍缺乏糖尿病基础防治知识，存在认知不足。基于以上，项目明确了以“健康教育、合理膳食、运动疗法、安全用药、自我监测”为核心的“五驾马车”干预方向，旨在通过专业的小组工作提升老人自我管理能力，构建支持网络。

项目实施计划

1.筹备期（9月）：采用“问卷+深度访谈”法调研需求。结合政策要求进行方案设计，围绕“五驾马车”设计活动内容，协调活动场地，采购所需物资。

2.执行期（2025年10月-2026年2月）

（1）建立专业关系：以破冰游戏拉近组员距离，共定小组契约与规范。

（2）驾出第一辆“马车”：以《健康教育》为主题，邀请专家解读疾病危害，现场答疑消除恐惧。

（3）驾出第二辆“马车”：以《合理膳食》为主题，组员讲述生活饮食习惯，专家演示膳食搭配法。

（4）驾出第三辆“马车”：以《运动疗法》为主题，组织组员现场进行简单科学的运动，养成规律运动的好习惯。

（5）驾出第四辆“马车”：以《安全用药》为主题，指导老人正确用药方式，强化安全用药意识与技能。

（6）驾出第五辆“马车”：以《自我监测》为主题，引导组员养成自我检测健康状况。

（7）巩固与实践：引导组员分享抗糖经历并获专业指导，借运动疗法促组员实践抗糖。

（8）小组总结回顾：社工引导组员总结分享小组工作过程，深化自我管理认知。

3、延伸培育期（2026年3月起）

选拔骨干老人组建志愿服务队，开展志愿宣传活动，传播健康理念并参与后续服务，持续提升农村老人糖尿病管理能力。

项目执行团队介绍

（一）专职人员

1、督导层-王立梅：负责每周审核《小组过程记录表》，指导社工调整干预策略。

2、执行层-赵雪：负责活动策划、组员档案管理、进度跟进

3、辅助层-贾晓：负责物资管理、家庭随访，以及小组工作中的其他工作。

（二）兼职人员

1、陈敏：负责活动记录，照片留存，协助社工组织现场活动以及机动工作。

（三）专家队伍

1、北京中医医院怀柔医院内分泌科专家：进行健康知识科普与教学，实操技能指导，对社工及村协管员开展急救培训。

项目年度预算

项目名称 单价 数量 次数 合计

小组工作社工费用45 40 2 3600

小组工作劳务费 800 8 2 12800

小组工作专家费 800 5 2 8000

小组工作活动费 1500 8 2 24000

交通费用 200 8 2 3200

社区工作社工费用 45 20 2 1800

社区工作劳务费 1000 4 2 8000

社区工作专家费 800 2 2 3200

社区工作活动费 2800 4 2 22400

交通费用 200 8 2 3200

项目管理费 10000

100200