在我国老龄化加速的背景下，每年有数百万老年人在生命末期面临疼痛折磨与照护困境。研究表明，79.61%的终末期患者希望在家中离世，但专业服务严重不足。

本项目依托海淀区学院路社区卫生服务中心，创新构建"居家-社区-医院"三级联动服务模式，为老年患者提供疼痛管理、心理支持、舒适照护、生命意义支持，同时为家属提供哀伤辅导、喘息服务和后事安排指导。

项目同时构建社区居家安宁疗护培训体系和服务模式，赋能医生发展专业特长，理清医护社的分工与协作。

截至2024年底，机构在京开展居家安宁支持及线上咨询超200人次，患者家庭对机构服务推荐度为100%。

本项目预期一年内服务老年患者和家庭100人次，通过全人照护理念，打造关怀型家庭照护。

项目实施周期

计划实施周期：

已实施周期：

项目受益人数

目前已覆盖受益人数：

本次公益创投计划再次覆盖项目受益人数：

项目受益对象

项目资金规模（年度）

已开展的项目规模(万元)：已开展的项目规模(万元)：10 本次公益创投计划开展项目规模(万元)：10

本次公益创投计划开展项目规模(万元)：

项目主要实施地域

已实施地域：以学院路社区卫生服务中心为核心的小区 计划扩展地域：北京市海淀区学院路街道各个社区

项目合作单位

北京市海淀区学院路社区卫生服务中心 北京市海淀区学院路街道 北京市海淀医院安宁疗护科 社区志愿者团体 中国人口文化促进会临终关怀社会工作委员会 中国人民大学社会工作系

项目需求

直接受益对象：

•重症晚期患者：60岁及以上老年人，重点覆盖失能、空巢、独居老人，患有严重疾病且治疗效果有限的患者。

•患者家属：需要心理情绪支持、哀伤抚慰及照护指导的家属。

•社区医护人员、社区居干、志愿者

间接受益对象：学院路街道社区居民

已开展项目本年度计划受益人数：500人次

本次公益创投计划再次覆盖项目受益人数：500人次

项目目标

总目标：构建可持续、可复制的社区居家安宁疗护与综合为老服务体系，提升老年人生活质量。

分目标：

-开展不少于4次安宁疗护课程培训（医护人员、照护人员及志愿者），覆盖150人次，提升安宁疗护服务能力；

-开展临床案例督导（不少于4例）

-提供团队赋能支持（不少于4次）

-为终末期老年患者及家属提供居家疗护、心理支持、共同决策、哀伤抚慰等服务，不少于50人次；

-每周开展1次安宁疗护门诊，确保连续性照护；

-不少于4场社区宣教活动，普及安宁疗护认知；

-年度评估优化服务模式。

预期效果：

1.模式创新

通过整合医疗资源与社工支持，构建可持续的居家安宁疗护服务体系，使居家支持服务更加规范化和可及化。

2.生命质量提升

以患者为中心的服务设计，尊重其意愿，减轻痛苦，提升临终阶段的身心舒适度与尊严感。

3.家庭减压

为终末期老年患者及其家庭提供心理疏导、喘息服务和共同决策支持，提升家庭整体生活质量。

4.专业赋能

医护人员、社工、志愿者经过系统培训，掌握安宁疗护技能与沟通技巧，形成一支兼具专业能力和人文关怀的服务队伍。

5.社会影响

通过社区宣教和生命教育，推动公众对安宁疗护的理解，吸引更多社会力量参与，形成关爱生命终期的社区氛围。

项目成效

无

项目管理

《健康中国2030规划纲要》明确提出，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，其中特别强调了对生命终末期患者的关怀与支持。

随着中国社会老龄化社会加速，缓和医疗的需求日益迫切。具有慢性迁延痛苦症状的临终患者和无法治愈的重症疾病、包括老年慢病的患者都在需求之列。根据中国健康与养老追踪调查数据统计，2016年中国大陆居民以居家离世为主（73.1%），临床对缓和医疗治疗新理念的整合和培训、各种有效的护理、心理照护等服务依然欠缺。

前期通过对学院路社区卫生服务中心医务工作者和街道社区居干的调研，发现存在认知差距、培训需求迫切、服务资源不足的问题：社区医务工作者中，仅15.15%有安宁疗护服务经历，66.67%未接受过专业培训；医务工作者最需培训的内容为“安宁疗护基本知识”（86.21%首选）和“疼痛和其他症状管理技巧”（63.33%第二需求）；社区居干对“照顾技能与自我关怀”（58.33%）和“哀伤疏导”（66.67%）需求突出，更关注居家服务资讯（66.67%）和社工培训（58.33%），反映现有服务未能覆盖居家场景的实际需求。

项目需整合“知识培训+实操指导+居家支持”，填补社区为老服务空白，提升服务效能，增强可持续性。

项目实施计划

一、未来一年项目执行计划如下：

1.在学院路社区卫生服务中心，每周开展1次门诊，提供安宁疗护科普、评估转介、心理支持、共同决策、资源链接等服务。

2.专业培训体系构建（贯穿全年）

内容：安宁疗护基本知识、临终患者的常见症状及其管理、肿瘤末期患者的疼痛管理、终末期患者（安宁疗护）居家护理、沟通技巧、哀伤辅导等专题培训督导，采用"理论授课+情景模拟"形式。

培训对象：医护人员培训、照护者和志愿者。

3.居家安宁服务开展（贯穿全年）

按需提供居家安宁疗护服务，"1+1+1"服务小组（1医+1护+1社工）按计划入户并为老人和家庭提供服务。

按需进行电话随访，确保患者及家属得到及时的支持与帮助。

4.宣教活动：每季度1场

形式：社区讲座、生命教育展览。

二、进度安排

第一阶段 项目启动

项目启动会；基线调研；与合作单位签订协议；安宁疗护门诊开诊

第二阶段 服务实施

开展医护人员专业培训；

组织照护技能培训；

启动居家安宁疗护服务；

开展社区宣教活动；

建立安宁疗护门诊服务

第三阶段 深化服务 优化服务流程；

扩大服务覆盖面；

链接社区为老服务资源

第四阶段 总结提升 总结经验模式；

编制服务手册；

结项评估。

三、特色实施策略

1.建立三级服务网络

门诊服务：每周一固定门诊日

居家服务：为特需老人建立"应急响应机制"

转诊支持：与三甲医院建立转诊通道

2.开发社区为老服务资源

培育社区安宁疗护服务团队

制作通俗化宣教材料

开展生命教育活动

建立"爱心资源地图"：整合辖区药店、家政、养老等商户提供专属服务

四、进度管理机制

月度督导会：每月25日召开跨部门协调会

季度简报：季度提交进度报告

年度总结：项目结束提交年度总结报告，进行服务质量评估，推广服务模式。

五、风险评估与应对

1.社区专业人员不足风险

对策：建立培训体系，引入外部专家支持

2.服务对象接受度低

对策：加强社区宣传，开展示范服务

3.跨部门协作不畅

对策：建立联席会议制度，明确分工

项目执行团队介绍

1.项目主管：张宁，社会学硕士，资深社工师，1000+小时咨询服务经验，深入社会工作实务9年，专注安宁疗护实践。负责：整体项目设计、资源协调、质量督导。

2.专家顾问团队：

海淀医院安宁疗护科医师团队

中国人民大学社会工作系教授

临终关怀社会工作委员会专家

职责：技术指导、案例督导、培训授课

3.一线服务团队

医护团队：6名专业医生、护士，提供医疗评估、症状管理、门诊服务。

社会工作者：3名，居家服务，个案管理，为老人和家属提供心理支持和资源链接。

志愿者团队：20名，经培训后参与服务。陪伴服务、活动协助。

4.运营保障团队：

后勤保障人员：物资采购、管理、数据录入、资料整理；

质量监控：督导专员、财务人员，专项资金管理、过程监管。

项目年度预算

1、项目管理：7000元， 进行线上问卷调查，了解居民对安宁疗护服务的认知程度、需求和期望；收集医护人员对安宁疗护的认知与需求；撰写调研报告并制定项目实施计划；服务质量评估，收集项目各方反馈，优化服务方案；撰写项目总结报告

2、培训与督导：38000元，组织安宁疗护培训课程；开展临床案例督导；提供团队督导；志愿者培训等其他线下活动

3、居家、门诊、在线支持：25000元，每年提供居家安宁疗护服务，确保社工按计划入户并提供服务；按需进行电话随访，确保患者及家属得到及时的支持与帮助；提供安宁疗护科普、评估转介、心理支持、共同决策、资源链接等服务

4、宣传推广：23000元，开展社区宣讲活动，提升居民对安宁疗护的认知度；提供宣传资料（海报、折页、易拉宝）；为有需要的居民建立生前预嘱档案

5、管理费：6510元

总金额：99510元